Загальна фармакологія
Шляхи введення ліків
Дуже важливим у медикаментозній терапії є шлях введення препаратів. Виділяють такі шляхи введення лікарських речовин:
ентеральні (через травний канал) і парентеральні (минаючи травний канал).
Ентеральні шляхи
Пероральний (peros — через рот; всередину) — найбезпечніший, найекономічніший шлях. Для повної безпеки слід дотримуватися певних правил:
►тверді лікарські форми найкраще ковтати стоячи і запивати рідиною до 100 мл;
►таблетки з ентеросолюбільним покриттям не можна роздавлювати, а також давати з молоком або антацидами (вони руйнують покриття таблеток);
►дітям та пацієнтам літнього віку, яким важко ковтати таблетки, краще давати препарати в рідкому стані;
►вживати препарати в певний час, відповідно до прийому їжі.
Всмоктування ліків при пероральному шляху введення відбувається в основному в тонкій кишці; через печінковий кровообіг надходить у печінку, а потім у кров (через 30-60 хв). На швидкість всмоктування впливає багато факторів: це і час вживання ліків, і стан травної системи, і склад їжі. Пероральний шлях введення не застосовують, якщо ліки кислотонестійкі, руйнуються в травному каналі, виявляють ульцерогенну дію (викликають виразку шлунка), а також через стан пацієнта (захворювання органів травлення, стан непритомності, блювання, порушення акту ковтання).
Сублінгвальний (sub lingua — під язик) — це такий спосіб уведення, при якому таблетку, капсулу або декілька крапель розчину ліків, нанесених на грудочку цукру, тримають під язиком до повного розсмоктування, слину при цьому затримують у роті. Ефект настає швидко (через 1-3 хв), оскільки з ротової порожнини ліки добре всмоктуються через капіляри і надходять у велике коло кровообігу, шлункові ферменти не впливають на препарат. Так призначають засоби невідкладної допомоги (нітрогліцерин при нападі стенокардії, клофелін та ніфедипін — при гіпертензивному кризі тощо). Крім того, є ще способи прийому препаратів за щоку (суббукально) або на ясна у вигляді плівки.
Ректальним (per rectum — через пряму кишку) шляхом вводять лікарські речовини у формі супозиторіїв та мікроклізм (50-100 мл). Всмоктування відбувається швидко (через 5-7 хв), ліки потрапляють у велике коло кровообігу, минаючи печінку.
Сила дії препарату за такого способу введення вища, ніж при вживанні його через рот, тому дози ліків знижують. Через пряму кишку ліки вводять маленьким дітям, у разі непритомності хворого, при блюванні, за наявності патології шлунка, кишок. Але при цьому шляху введення ліків неможливо передбачити інтенсивність абсорбції.
Парентеральні шляхи
Інгаляційно (через дихальні шляхи) вводять газоподібні речовини, рідини й аерозолі. При цьому шляху введення відбувається швидке всмоктування, оскільки адсорбівна поверхня легень становить 100 м². Цей метод використовують як для місцевої дії (бронхорозширювальні засоби, антибіотики), так і для резорбтивної (засоби для інгаляційного наркозу).
Трансдермально призначають ліки, що добре всмоктуються через неушкоджену шкіру (наприклад, нітрогліцерин у формі мазі для запобігання нападу стенокардії). Деякі препарати (антибіотики, кортикостероїди) при використанні у формі мазей для лікування шкірних захворювань можуть частково всмоктуватись і вивляти побічну дію на весь організм. Особливо це слід враховувати в разі призначення їх дітям.
Ін'єкційно вводять ліки для досягнення швидкої резорбтивної їх дії.
Для них характерними є:
►точність дозування;
►швидка дія;
►дотримання стерильності;
►великі затрати;
►загроза передозування (особливо при введенні препаратів з малим спектром терапевтичної дії);
►небезпека пошкодження сідничого нерва при введенні препарату в сідничний м’яз.
Підшкірно вводять стерильні водні та олійні розчини (у цьому випадку після ін’єкції слід зігріти або помасажувати місце введення, щоб не було інфільтратів). Початок дії препарату при такому шляху введення настає через 5-15 хв. Під шкіру підшивають деякі депопрепарати. Не вводять гіпертонічні розчини, подразливі лікарські речовини та ліки у формі суспензій. Слід враховувати, що в разі різкого зниження артеріального тиску (при шокових, колаптоїдних станах) уведення ліків під шкіру малоефективне, оскільки різко сповільнюється процес усмоктування.
Введення ліків внутрішньом’язово забезпечує швидке їх надходження у велике коло кровообігу (через 10-15 хв). Вводять внутрішньом’язово стерильні водні, олійні розчини, суспензії. Об’єм однієї ін’єкції — 10 мл. Не можна внутрішньом’язово вводити лікарські речовини, що можуть спричинити некроз або подразнення тканин (кальцію хлорид, норадреналін), гіпертонічні розчини.
Внутрішньовенно препарати вводять в ургентних випадках. При цьому шляху введення ліки відразу надходять у кров, тому дуже важливою є швидкість уведення. Введення ліків внутрішньовенно може бути болюсним (струменевим), повільним або інфузійним (крапельним). Внутрішньовенно вводять тільки стерильні водні розчини.
Не можна внутрішньовенно вводити олійні розчини і суспензії, щоб не виникла емболіягостра закупорка судини внаслідок перенесення потоком крові різних субстратів (емболів) судин життєво важливих органів.
Готуючи лікарський засіб для внутрішньовенного введення, медсестра повинна знати:
-
чи можна препарат розчиняти в певному розчиннику;
-
до якої концентрації розбавляти препарат;
-
інтенсивність уведення препарату;
-
наскільки стійкий препарат після змішування;
-
чи сумісний лікарський засіб з іншими препаратами та розчинниками.
Олійний розчин перед парентеральним введенням підігріти до температури тіла (36-37 °С).
Фармакокінетика лікарських речовин
Фармакокінетика (грец. pharmakon - лікарський засіб отриманий із зілля і kinetikos - те, що стосується руху) - розділ фармакології, який вивчає надходження (шляхи введення); транспорт (абсорбція, всмоктування); розподіл, перетворення (біотрансформація) лікарських речовин в організмі; виведення (екскреція, елімінація) їх з організму, а також ефективність і переносність препаратів залежно від цих процесів.
Абсорбція ліків
Для того щоб будь-який лікарський препарат спричинив фармакологічну дію, потрібно, щоб він всмоктався в кров. Відомі такі механізми абсорбції:
• пасивна дифузія. Більшість лікарських речовин проникає через біологічні мембрани в напрямку градієнта концентрації (із зони концентрованого розведення) доти, доки по обидва боки мембрани концентрація не стане однаковою;
• існує полегшена дифузія за допомогою носіїв без втрати енергії за градієнтом концентрації (наприклад, глюкоза, гліцерин);
• фільтрація ліків здійснюється через пори в мембрані. Через них проникають сполуки, що мають низьку молекулярну масу: вода, сечовина тощо;
• активний транспорт здійснюється за допомогою специфічних транспортних систем клітин і відбувається за умови витрат енергії; так всмоктуються серцеві глікозиди, глюкокортикоїди;
• піноцитоз — поглинання лікарського препарату з утворенням везикул. Цей механізм особливо важливий для ліків поліпептидної структури. Для ефективної і безпечної медикаментозної терапії слід знати фактори, що впливають на абсорбцію.
Абсорбція лікарського засобу залежить від таких факторів:
- розчинність (розчинні в ліпідах препарати краще проникають крізь клітинні мембрани, ніж водорозчинні)
- особливості лікарських форм:
►таблетки, що мають ентеросолюбільне покриття, стійкі до шлункового соку, але їх не можна запивати гарячими напоями, оскільки це призведе до передчасного розчинення препарату;
►лікарські форми, в яких процес абсорбції препарату відбувається з різною інтенсивністю, що забезпечує тривалий терапевтичний ефект (таблетки, що поцятковані гранулами; спансули — капсули, що містять мікродраже; силіконові гумові капсули). Подрібнювати такі лікарські форми перед вживанням не можна, оскільки вони будуть швидко всмоктуватися.
Особливості місця абсорбції:
►кровообіг до місця абсорбції (підвищує абсорбцію застосування тепла, а сповільнює — застосування холоду; при введенні препарату внутрішньом’язово рух, масаж після ін’єкції прискорюють абсорбцію);
►кислотно-основний стан середовища визначає швидкість абсорбції (краще всмоктуються нейонізовані — розчинні в ліпідах, кислотні препарати — в шлунку, а йонізовані — розчинні у воді, кислотні препарати — у кишечнику, препарати з позитивним або негативним зарядом — повільно).
Враховуючи, що дія ліків виникає тільки після їх надходження у кровотік, було запропоновано термін «біологічна доступність» — кількість лікарської речовини у відсоткак (%), яка досягла плазми крові, відносно вихідної дози препарату. При ентеральному шляху введення біодоступність визначається втратами речовини під час її всмоктування з травного каналу і першого проходження через печінковий бар’єр.
Біодоступність лікарської речовини під час внутрішньовенного введення досягає 100 %. На біодоступність впливають: форма препарату (рідка або тверда, наявність наповнювачів, оболонок), хімічний склад, фізіологія організму (метаболізм печінки, захворювання травного каналу, печінки та нирок).
Фармацевтичні фірми контролюють форми і хімічний склад препарату. Препарати різних фірм можуть мати різну абсорбцію. Ось чому пацієнтові слід вживати ліки одного виробника або мати інформацію про біодоступність препарату інших фармацевтичних фірм.
Розподіл ліків в організмі. Біологічні бар'єри. Депонування
Після надходження лікарської речовини в кров вона перебуває у вільному або зв’язаному стані з білками плазми крові.
Характерними властивостями зв’язаного препарату є:
►повільний розподіл;
►пролонгована дія;
►зменшення можливості інтоксикації препаратом;
►можливість взаємодії препаратів за місцем зв’язування. Зв’язування з білками може зменшуватися при захворюваннях печінки, нирок, білковому голодуванні, ферментопатіях травного каналу; у новонароджених і людей літнього віку. Деякі препарати зв’язуються з певними тканинами, наприклад з жировою, тому в осіб з надмірною масою тіла початок дії препарату сповільнюється, а тривалість дії може подовжуватись.
Співвідношення кількості зв’язаного препарату і кількості вільного є постійним. Суттєвий вплив на характер розподілу мають біологічні бар’єри. До них належать стінки капілярів, клітинні мембрани, гематоенцефалічний (ГЕБ) і плацентарний бар’єри.
ГЕБ — це система, яка відокремлює нервову тканину і спинномозкову рідину від крові. ГЕБ гальмує розподіл розчинних у воді препаратів.
Плацентарний бар’єр перешкоджає надходженню речовин із крові організму вагітної до організму плода.
Лікарські речовини можуть депонуватися в тканинах:
►сполучній (полярні сполуки);
►кістковій (тетрацикліни);
►жировій (засоби для наркозу).
Тканина, яка зв’язується з препаратом, пролонгує його дію.
Біотрансформація, або метаболізм
Біотрансформація, або метаболізм, — це хімічне перетворення препаратів, яке відбувається в печінці, стінках кишечнику, нирках та інших органах. Частіше мікросомальне окиснення відбувається за допомогою ферментів печінки.
Унаслідок біотрансформації препарати, розчинні в ліпідах, перетворюються на метаболіти, більш розчинні у воді, які виводяться з організму нирками, а також утворюються менш активні метаболіти (іноді з неактивних — активні).
Лікарські препарати можуть впливати на синтез ферментів печінкою. Є речовини, які індукують, тобто підвищують, активність печінки (фенобарбітал, дифенін, бутадіон, рифампіцин), і речовини, які пригнічують (спричинюють інгібіцію) ферментів (індометацин, аміназин, левоміцетин, еритроміцин, тетрациклін тощо). У разі тривалого або комбінованого застосування лікарських препаратів це слід враховувати і робити корекцію доз або частоти вживання.
На біотрансформацію лікарських речовин впливають:
►вік (у дітей до 2 років ферментні системи незрілі, метаболізм уповільнюється; у людей літнього віку уповільнюється приплив крові до печінки, що призводить до зниження метаболізму);
►захворювання (при інфекційних процесах у печінці, серцево- судинних захворюваннях метаболізм уповільнюється);
►генетичні особливості (у деяких осіб зменшена кількість ферментів, тому метаболізм уповільнюється, що може призвести до накопичення препарату);
►тютюнопаління в більшості випадків прискорює метаболізм лікарських препаратів;
►вміст білків і вуглеводів у їжі прискорює метаболізм (у вегетаріанців швидкість біотрансформації знижена).
Екскреція
Екскреція — виведення ксенобіотика з організму. Лікарські засоби та їх метаболіти в основному виводяться із сечею. На швидкість ниркової екскреції впливає низка факторів:
►функція нирок (при захворюванні нирок в осіб літнього віку, а також у дітей грудного віку знижена інтенсивність гломерулярної фільтрації);
►кислотно-основний стан сечі (кислий препарат легко виводиться лужною сечею).
Багато препаратів (дигітоксин, пеніциліни, тетрацикліни, стрептоміцин тощо) виводяться з жовчю в кишечник, унаслідок чого утворюються ліпідорозчинні сполуки, які повторно всмоктуються і проходять у кров та тканини, а потім знов виділяються з жовчю (ентерогепатична циркуляція).
Газоподібні та леткі рідини (засоби для інгаляційного наркозу, ефірні олії, спирт етиловий) виділяються легенями. Окремі препарати виділяються залозами.
►місцева — дія препарату на місце застосування (місцевоанестезуюча);
►резорбтивна — після всмоктування і надходження у велике коло кровообігу, а потім у тканини; залежить від шляху введення і здатності препарату проникати через біологічні бар’єри;
►ефект рефлекторної дії на екстеро- або інтерорецептори проявляється зміною стану виконавчих органів (наприклад, гіркоти
►для збудження апетиту; гірчичники — при захворюваннях органів дихання);
►пряма дія — це безпосередній контакт лікарської речовини з тканинами;
►вибіркова — дія препарату тільки на певні рецептори (афіні- тет речовини до рецептора);
►зворотна дія — неміцна взаємодія «речовина — рецептор» (для більшості препаратів);
►незворотна — міцна взаємодія «речовина — рецептор».
Основні поняття фармакодинаміки
Основні поняття фармакодинаміки
Фармакодинаміка (грец. pharmacon -ліки, отрута, зілля і dynamis - сила) вивчає комплекс змін в організмі під впливом лікарських засобів. Головне завдання - вивчення механізму дії лікарських речовин, насамперед первинної фармакологічної реакції.
Фармакологічний ефект — це зміни в організмі під дією лікарських засобів.
Механізм дії — це спосіб досягнення фармакологічного ефекту. Терапевтичні і токсичні ефекти ліків залежать від їх перетворень в організмі пацієнта. У більшості випадків лікарські речовини взаємодіють зі специфічними компонентами клітин — рецепторами.
Властивості рецепторів:
- відповідальні за вибірковість дії ліків
- на рівні рецепторів відбувається дія лікарських засобів
- препарати, що зв’язуються з рецепторами і змінюють їх функції, є агоністами, а ті, що не змінюють функції, — антагоністами
Види дії лікарських засобів:
місцева — дія препарату на місце застосування (місцевоанестезуюча);
резорбтивна — після всмоктування і надходження у велике коло кровообігу, а потім у тканини; залежить від шляху введення і здатності препарату проникати через біологічні бар’єри;
ефект рефлекторної дії на екстеро- або інтерорецептори проявляється зміною стану виконавчих органів (наприклад, гіркоти для збудження апетиту; гірчичники — при захворюваннях органів дихання);
пряма дія — це безпосередній контакт лікарської речовини з тканинами;
вибіркова — дія препарату тільки на певні рецептори (афінітет речовини до рецептора);
зворотна дія — неміцна взаємодія «речовина — рецептор» (для більшості препаратів);
незворотна — міцна взаємодія «речовина — рецептор».
Фармакотерапевтичні ефекти залежать від наступних факторів:
Ендогенні фактори
Відмінності в реакції на лікарські засоби визначаються як особливостями організму хворого, так і умовами навколишнього середовища. Найбільш очевидним є вплив віку, статі, періоду вагітності і годування груддю, фізичних навантажень, температури довкілля, захворювань (у тому числі інфекційних), вплив лікарських засобів на працюючих з ними осіб, циркадних ритмів людини, сезонних змін в організмі, станів напруження, гарячки, особливостей харчування, вживання алкоголю, наркотичних речовин, тютюнопаління та функціонального стану серцево-судинної системи, печінки, імунологічних механізмів, сечової системи (E.S. Vessel, 1982).
Вік
У дітей всмоктування лікарських речовин з травного каналу уповільнене. При тяжких захворюваннях дітям дошкільного віку препарати вводять внутрішньовенно, оскільки в них недостатньо розвинені м’язи і жировий шар, що утруднює всмоктування препаратів у разі введення внутрішньом’язово або підшкірно.
Розподіл лікарських речовин має відмінності в дітей різних вікових груп і залежить від вмісту в організмі води, здатності зв’язуватися з білками і рецепторами, стану кровообігу, ступеня проникності ГЕБ (проникність ГЕБ для наркотичних аналгетиків, засобів для наркозу, седативних, снодійних підвищена). Фізіологічні зрушення в організмі дитини призводять до змін метаболізму лікарських речовин (левоміцетин може спричинити розвиток сірого синдрому). Елімінація нирками в дітей, особливо в новонароджених, знижена, оскільки швидкість клубочкової фільтрації мала (порівняно з такою в дорослих), тому під час проведення терапії дітям можливі проблеми з правильним дозуванням.
У людей віком понад 65 років змінюється фізіологічний стан організму, збільшується кількість захворювань і відповідно обсяг ліків, які вони вживають. Також з віком змінюється реактивність організму на лікарські речовини. При цьому ефект може або посилюватися, або послаблюватися порівняно з такою реакцією у молодих людей. Препарати, які впливають на ЦНС, можуть раптово призвести до більш сильного ефекту за звичайних концентрацій їх у крові, а седативні й снодійні — до більш тривалого.
Стать
У чоловіків біотрансформація відбувається у 2-3 рази швидше, ніж у жінок. Жінки більш чутливі до морфіну, нікотину, стрихніну. Обережно слід призначати лікарські засоби жінкам у період вагітності, оскільки в цей час погіршується всмоктування ліків із травного каналу, знижується їхня концентрація в сироватці крові, прискорюється виведення із сечею. Ризик захворювань плода, спричинених вживанням ліків, залежить від його чутливості до шкідливих речовин у різні періоди вагітності матері.
У жінок у період годування груддю більшість лікарських засобів виділяється з молоком. їм протипоказані солі літію, індометацин, левоміцетин, тетрациклін, антикоагулянти, атропін, вітаміни А і Б у високих дозах. Деякі препарати можуть зменшити або припинити лактацію: естрогени, прогестерон, фуросемід, адреналін. Стимулюють лактацію окситоцин, нікотинова, аскорбінова, глутамінова кислоти, тіамін, піридоксин, токоферол.
Патологічні процеси
Патологічні процеси можуть впливати на фармакокінетику і фармакодинаміку препаратів. Так, запальні процеси, дистрофія, гіповітамінози, атеросклероз змінюють фармакокінетику лікарських речовин. При захворюваннях печінки метаболізм ліків сповільнюється. При алкоголізмі спотворюється дія препаратів таких фармакологічних груп: снодійних, транквілізаторів, протигістамінних, деяких антибактеріальних, гіпотензивних, антикоагулянтів, протисудомних.
Циркадні ритми
Циркадні (добові) ритми — це коливання активності метаболічних ферментів печінки, чутливості ЦНС до дії психотропних речовин, ниркової екскреції, функції надниркових залоз тощо. Встановлено, що найсильніше антитромботична дія гепарину проявляється о 4-й годині ранку, найменше — о 8-й годині. Глюкокортикоїди призначають згідно з циркадним ритмом активності гормонів надниркових залоз: 70-80 % добової дози — о 7-8-й годині ранку, решту — до 14-ї години. При бронхіальній астмі у 80 % хворих напади
частіше стаються вночі. Побічні ефекти внаслідок застосування не- стероїдних протизапальних препаратів, зокрема індометацину, виникають значно рідше, якщо їх призначають у вечірні години.
Екзогенні фактори
Фізичні та фізико-хімічні властивості
Такі фізичні властивості, як агрегатний стан, ступінь подрібнення, розчинність у воді чи ліпідах, ступінь дисоціації, визначають характер, силу і швидкість дії лікарської речовини.
Важливою для виявлення фармакологічного ефекту є лікарська форма, в якій призначають лікарські засоби. Так, препарати, призначені у формі мікрокапсул, мікродраже, виявляють рівномірний і тривалий терапевтичний ефект. Знання фізико-хімічних властивостей лікарських засобів, характеристики лікарських форм має практичне значення.
Хімічна структура. Фармакологічний ефект лікарських засобів залежить від їхньої хімічної структури, оскільки речовини, близькі за хімічною структурою, вивляють, як правило, подібну дію. Так, похідні барбітурової кислоти (барбітурати) пригнічують функцію ЦНС.
Специфічна дія лікарських речовин залежить від характеру і послідовності атомів у молекулі. Заміна навіть одного атома в молекулі лікарської речовини може призвести до зміни фармакологічної активності.
Дози і концентрації.
Розрахунки доз лікарських засобів для дітей та людей похилого віку
Кількість лікарських речовин, виражену в одиницях маси, об’єму або біологічної активності, називають дозою, а ступінь розведення її в біологічних середовищах організму або розчинниках — концентрацією.
У медичній практиці дози розрізняють за прийомом:
разова доза — кількість лікарської речовини на один прийом;
добова доза — кількість лікарської речовини на добу;
курсова доза — кількість лікарського препарату на курс лікування;
ударна доза — перша доза препарату, яка перевищує наступні.
Позначають дози в грамах або частках грама. Для більшої точності дозування розраховують на 1 кг маси тіла. В окремих випадках розраховують залежно від поверхні тіла (на 1 м2).
Мінімальні дози, які виявляють початковий біологічний ефект, називають мінімально терапевтичними. Дози, які в більшості пацієнтів виявляють фармакотерапевтичну дію, — середніми терапевтичними дозами. Якщо вони не дають потрібного ефекту, то дозу підвищують до вищої терапевтичної. Вищі терапевтичні дози (разові та добові; отруйних та сильнодіючих препаратів) наведедо в Державній фармакопеї.
Визначають також токсичні дози, які справляють небезпечні для організму токсичні ефекти, і смертельні (летальні) дози.
Дози від мінімально терапевтичної до мінімально токсичної становлять терапевтичний діапазон (терапевтичне вікно).
Критерієм безпечного застосування лікарських засобів є терапевтичний індекс — відношення летальної дози до середньої терапевтичної.
Під час проведення фармакотерапії слід враховувати, що концентрація препарату в плазмі крові визначається фармакокінетикою (всмоктуванням, біотрансформацією, екскрецією).
Для розрахунку терапевтичних доз для дітей використовують формули:
| Доза для дитини = | ДОЗА для дорослого х МАСА тіла дитини (кг) |
| 70 | |
| Доза для дитини = | ДОЗА для дорослого х ВІК дитини |
| 24 |
Але при цьому не враховується фармакодинаміка ліків, вікові характеристики і чутливість до них, а також індивідуальні особливості хворої дитини.
Для проведення фармакотерапії у людей похилого віку дози необхідно підбирати індивідуально, рекомендують призначати лікарські засоби в знижених дозах, особливо на початку лікування. Так, дози серцевих глікозідів, седативних, гіпотензивних засобів і нейролептиків знижують у два рази порівняно з такими для осіб середнього віку. Лікування антибіотиками і антибактеріальними хіміопрепаратами проводять у звичайних або дещо знижених дозах.
Повторне введення лікарських засобів
Унаслідок тривалого застосування лікарських засобів може відбуватися посилення або послаблення ефекту. Посилення ефекту низки препаратів пов’язано з їхньою здатністю до кумуляції.
Матеріальна кумуляція — накопичення лікарської речовини. Цю властивість мають препарати, що повільно виводяться з організму або міцно зв’язуються в організмі (наприклад, препарат наперстянки — дигітоксин).
Функціональна кумуляція — це «накопичення» ефекту, а не речовини (наприклад, внаслідок зловживання алкоголем — зміни функцій ЦНС).
Толерантність (звикання) — це зниження ефективності препарату під час повторних застосувань (наприклад, аналгетики, анти- гіпертензивні, снодійні тощо). Це може бути пов’язано із зменшенням швидкості всмоктування речовини, збільшенням швидкості її інактивації і посиленням виділення з організму.
Тахіфілаксія — толерантність, що виникає дуже швидко (наприклад, ефедрин під час повторних уведень з інтервалом 10-20 хв виявляє менш виражену гіпертензивну дію).
Взаємодія лікарських засобів
Взаємодія лікарських засобів — це зміна фармакологічного ефекту в разі одночасного або послідовного їх застосування. Залежно від остаточного результату розрізняють:
синергізм — комбінована дія двох лікарських засобів або більше в одному напрямку, що проявляється посиленням ефекту;
синергізм за типом підсумовування — це коли ефект комбінації препаратів дорівнює сумі ефектів кожного з компонентів (фуро- семід + урегіт при серцевій недостатності);
синергізм за типом потенціювання — остаточний ефект комбінації препаратів значніший від суми ефектів кожного з препаратів (преднізолон + норадреналін у випадку шоку, преднізолон + еуфілін при астматичному статусі);
антагонізм — взаємодія лікарських засобів, що призводить до послаблення або зникнення частини чи всіх фармакологічних властивостей одного або декількох лікарських речовин. Антагонізм має клінічне значення при отруєннях.
Несумісність ліків
Виділяють такі види несумісності:
фармацевтичну — відбувається за межами організму. До несумісності за межами організму можна віднести:
►змішування різних лікарських речовин в одному шприці
►адсорбція лікарського засобу на поверхні пластмаси. Це може бути при повільному введенні розведених розчинів
►нестабільні інфузійні розчини. Перед тим як змішувати розчини для інфузії, слід звернути увагу на рекомендації виробника лікарського препарату
фармакокінетичну. До неї відносять:
►вплив резорбції (всмоктування). При ентеральному шляху комбіноване застосування ліків може бути несумісним. Такі адсорбенти, як вугілля активоване, антациди, зменшують резорбцію лікарських засобів, тому їх слід вживати окремо з інтервалом 3 год. Препарати заліза, тетрацикліни не слід приймати разом з молочними продуктами
►взаємодія при метаболізмі лікарських засобів. При комбінованому застосуванні ліків слід враховувати, що інгібіція (пригнічення) синтезу ферментів здатна знизити метаболізм певних препаратів, а індукція - підсилити
►взаємодія при виведенні лікарських засобів. Нирки є важливим органом для виведення препаратів, тому при нирковій недостатності слід очікувати взаємодії лікарських засобів. Певні препарати можуть перешкоджати виведенню інших. Наприклад, фуросемід знижує виділення гентаміцину
фармакодинамічну. До неї відносять:
►конкуренцію за рецептори. Так, М-холіноміметичні засоби (збуджують М-холінорецептори) застосовують для лікування глаукоми і вони несумісні з М-холіноблокуючими препаратами (блокують М-холінорецептори), які призначають як спазмолітичні
►на рівні механізму дії. Антикоагулянти непрямої дії, що гальмують синтез факторів зсідання крові, несумісні з деякими протизаплідними засобами (активують синтез зсідання крові)
Небажана дія ліків
Згідно з визначенням ВООЗ небажаною дією є «кожна реакція на лікарський засіб, що є шкідливою для організму і виникає внаслідок використання під час лікування, діагностики або профілактики захворювання». Побічні ефекти виникають у кожного 20-го хворого, а в стаціонарі — у кожного 3-го пацієнта. Загроза виникнення побічних ефектів дуже велика в групах ризику:
► у дітей дошкільного віку, осіб літнього віку, вагітних;
► у хворих з ураженням органів біотрансформації й екскреції;
► у пацієнтів з обтяженим анамнезом;
► в осіб, які тривалий час вживають ліки.
Небажані дії можуть виникати при терапевтичній концентрації препарату в плазмі крові. Більшість з них (70-80 % випадків) можна передбачити, знаючи фармакокінетику і фармакодинаміку препарату. Так, наприклад, кислота ацетилсаліцилова зумовлює ульцерогенну дію при застосуванні до їди, тому пацієнту слід призначати препарат після їди в подрібненому вигляді, запивати молоком.
Є небажані дії, що неможливо передбачити (у 20-30 випадках):
► алергійні реакції (можуть виникнути миттєво або після періоду сенсибілізації). Вони є дозонезалежними. Для виявлення гіпер- чутливості негайного типу проводять пробу іп vitrо. Для виявлення гіперчутливості уповільненого типу в скарифіковану шкіру втирають розчин препарату, наносячи зверху аерозоль полімеру для створення плівки. Якщо через 1-2 дні на місці нанесення утворюється папула — це ознака гіперчутливості;
► ідіосинкразія — це гіперчутливість або непереносимість. Вона зумовлена спадковим дефектом ферментних систем або спадковими порушеннями обміну речовин;
► лікарська залежність (пристрасть, бажання до повторних прийомів препаратів): психічна, при якій відміна препарату спричинює емоційний дискомфорт, і фізична, коли відміна препарату призводить до розвитку абстинентного синдрому (психічні і соматичні порушення).
Є також побічні ефекти, що виникають незалежно від концентрації ліків у плазмі крові. Це група біологічних вторинних побічних явищ. До них відносять дисбактеріоз — якісне і кількісне порушення мікрофлори кишок, тяжкими наслідками якого є:
► суперінфекції;
► гіповітаміноз;
► пригнічення імунітету.
Особливе місце серед побічних ефектів посідає синдром відміни, який виникає внаслідок швидкої відміни препарату і спричинює загострення захворювання. Для запобігання цьому слід застосовувати лікарські засоби за схемою та проінформувати пацієнта.
Під час застосування лікарських засобів можуть виникнути ятрогенні ускладнення. Медичній сестрі слід знати ознаки і симптоми ятрогенних захворювань і давати пацієнту певні настанови.
| Ускладнення | Симптоми | Що треба робити |
|---|---|---|
| нефротоксичність | гематурія, олігурія, кристалурія | контролювати кількість виведеної сечі та результати лабораторних аналізів |
| ототоксичність | шум у вухах, запаморочення | спитати пацієнта про наявність цих симптомів, спостерігати за проявами запаморочення; припинити давати пацієнтові призначені засоби та повідомити лікаря |
| анемія | блідість, хронічна втомлюваність, диспное | контролювати результати лабораторних аналізів крові |
| гепатотоксичність | жовтяниця, загальна слабкість, біль у правому верхньому квадранті живота, темна сеча | контролювати результати функціональних проб печінки |
Токсичні ефекти
Токсичні ефекти виникають унаслідок вживання препарату у високих дозах. Причинами інтоксикації можуть бути властивість препарату кумулювати (броміди), а також вузький діапазон терапевтичної дії (препарати наперстянки) унаслідок стану пацієнта (гіпокаліємія підсилює інтоксикацію дигоксину).
У вагітних лікарські препарати в терапевтичних і токсичних концентраціях можуть виявляти таку дію:
ембріотоксичну — виникає в перші 3 тиж після запліднення, при цьому неімплантована бластоциста гине. До такого наслідку призводять гормони (естрогени, прогестогени), барбітурати, сульфаніламідні препарати, нікотин тощо;
тератогенну — виникає від початку 4-го — до кінця 10-го тижня вагітності. Спричинює аномалії розвитку внутрішніх органів і систем плода. Дуже небезпечні для плода талідомід, андрогени, гормональні протизаплідні засоби; менш небезпечними є протиепі- лептичні, нейролептики, транквілізатори, антибіотики, саліцилати, сечогінні засоби тощо. Різні лікарські речовини можуть зумовлювати вади розвитку. Все залежить від того, в які терміни вагітності ліки надійшли в організм жінки;
фетотоксичну — це результат реакції зрілого плода на вживання лікарських засобів вагітною. При цьому якість реакції плода майже не відрізняється від реакції дорослої людини і може бути причиною тяжкої патології або навіть загибелі плода та новонародженого.